Catatan: Jika Anda tidak memiliki anggota keluarga dengan status ibu hamil, ibu menyusui, atau memiliki bayi atau anak di bawah lima tahun, mohon untuk menjawab pertanyaan nomor 1, 2, dan 3 dengan "sudah".
1. Pertolongan persalinan oleh nakes ?
2. ASI Ekslusif ?
3. Menimbang bayi & balita ?
4. Ketersediaan air bersih ?
5. Cuci tangan pakai sabun ?
6. Penggunaan jamban sehat ?
7. Pembatasan jentik ?
8. Makan buah & sayur setiap hari ?
9. Aktivitas fisik setiap hari ?
10. Tidak merokok di dalam rumah ?